Medicaid là gì và bao trả những dịch vụ nào?

Medicaid là một chương trình của liên bang và tiểu bang cung cấp bảo hiểm chăm sóc sức khỏe cho những người đủ điều kiện. Mỗi tiểu bang điều hành chương trình Medicaid riêng của mình, nhưng chính phủ liên bang có các quy tắc mà tất cả các tiểu bang phải tuân theo. Chính phủ liên bang cũng cấp ít nhất một nửa số tiền tài trợ cho các yêu cầu Medicaid của họ.

Dựa trên các quy định của liên bang, các tiểu bang xây dựng và điều hành chương trình Medicaid của riêng họ để phục vụ tốt nhất cho các cư dân đủ điều kiện của họ. Các tiểu bang có thể chọn cung cấp nhiều dịch vụ hơn so với yêu cầu của chính phủ liên bang và họ cũng có thể chọn cung cấp bảo hiểm cho các nhóm người rộng lớn hơn. Medicaid cung cấp bảo hiểm chăm sóc sức khỏe cho những người đủ điều kiện, dựa trên thu nhập và giá trị của những thứ họ sở hữu.

Medicaid ban đầu là một phần của Đạo luật An sinh Xã hội của 1965. Luật ban đầu đã cấp cho tiểu bang lựa chọn nhận tài trợ liên bang để giúp cung cấp bảo hiểm chăm sóc sức khỏe cho trẻ em của những gia đình có thu nhập thấp, người thân chăm sóc trẻ em, người mù và người khuyết tật. Theo thời gian, chính phủ liên bang đã thắt chặt các quy tắc và yêu cầu đối với các chương trình Medicaid của tiểu bang.

Các chương trình Medicaid phục vụ các nhóm người cụ thể, bao gồm:

• Phụ nữ mang thai có thu nhập thấp
• Con của các gia đình có thu nhập thấp
• Trẻ em đang nhận dịch vụ nuôi dưỡng tạm thời
• Người khuyết tật
• Người cao tuổi có thu nhập thấp
• Cha mẹ hoặc người chăm sóc có thu nhập thấp

Các tiểu bang cũng có thể chọn mở rộng tính đủ điều kiện cho các nhóm khác, chẳng hạn như những người có thu nhập thấp có hoặc không có con.

CHIP, viết tắt của Children’s Health Insurance Program (Chương trình Bảo hiểm Y tế Trẻ em), cung cấp bảo hiểm chi phí thấp cho trẻ em thuộc các gia đình không đáp ứng các yêu cầu về điều kiện thu nhập cho Medicaid. CHIP cũng có thể cung cấp bảo hiểm cho phụ nữ mang thai ở một số tiểu bang, nhưng không bao trả cho người lớn chăm sóc trẻ em đủ điều kiện nhận CHIP.

Mỗi tiểu bang quyết định toàn bộ các quyền lợi mà chương trình bao trả theo Medicaid. Luật liên bang yêu cầu các tiểu bang phải cung cấp một số quyền lợi nhất định, được gọi là các quyền lợi bắt buộc. Các tiểu bang cũng có thể chọn cung cấp các quyền lợi và dịch vụ khác theo Medicaid. Đây được gọi là quyền lợi tùy chọn. Bảng dưới đây chỉ ra các quyền lợi bắt buộc và các quyền lợi Medicaid tùy chọn.

*Điều này bao gồm các dịch vụ được cung cấp tại một cơ sở chăm sóc sức khỏe phi y tế mang tính tôn giáo, các dịch vụ cấp cứu tại bệnh viện của bệnh viện không được Medicare chứng nhận và bảo hiểm thuốc theo toa Medicaid của bệnh viện tiếp cận quan trọng (critical access hospital, CAH).

Bảo hiểm thuốc theo toa là quyền lợi tùy chọn theo luật Medicaid liên bang. Tuy nhiên, tính đến 2020, tất cả các tiểu bang đều có một số loại bảo hiểm thuốc theo toa theo chương trình Medicaid của họ. Nói chung, hầu hết những người ghi danh trong một chương trình Medicaid của tiểu bang sẽ nhận được bảo hiểm thuốc theo toa.
 

Các chương trình Medicaid cũng có thể bao trả cho nhiều Dịch vụ Tại Gia và Cộng đồng (Home- and Community-Based Services, HCBS) khác nhau để giúp mọi người sống tại nhà và tích cực trong cộng đồng. Mức độ hỗ trợ được cung cấp thường dựa trên nhu cầu của cá nhân.

Ví dụ về các loại dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại gia và chăm sóc người cao tuổi tại gia được cung cấp như một phần của các chương trình HBCS bao gồm:

• Chăm sóc cá nhân như tắm vòi sen
• Dịch vụ vận chuyển
• Chăm sóc điều dưỡng chuyên môn
• Trị liệu vật lý, âm ngữ và nghề nghiệp
• Quản lý chế độ ăn uống và dinh dưỡng (ăn lành mạnh)
• Bữa ăn giao tận nhà
• Làm việc nhà và dọn dẹp nhà cửa

Một số dịch vụ HCBS như chăm sóc điều dưỡng chuyên môn và trị liệu nghề nghiệp, vật lý hoặc âm ngữ được cung cấp bởi các chuyên gia có trình độ và, trong một số trường hợp, bởi các chuyên gia được cấp phép. Các dịch vụ khác, chẳng hạn như làm việc nhà và nấu ăn, có thể được cung cấp bởi các thành viên gia đình, bạn bè hoặc người chăm sóc hưởng thù lao.

Vì mỗi tiểu bang quản lý chương trình Medicaid riêng của mình nên tính hội đủ điều kiện khác nhau giữa các tiểu bang. Nếu quý vị có thắc mắc về tính đủ điều kiện, hãy liên hệ với cơ quan Medicaid tiểu bang của quý vị. Hoặc, nộp đơn ghi danh trực tuyến tại trang web cho cơ quan Medicaid tiểu bang của quý vị để xem quý vị có đủ điều kiện hay không.

Chương trình Nhu cầu Đặc biệt Kép (hoặc chương trình bảo hiểm y tế đủ điều kiện kép) là một dạng chương trình bảo hiểm y tế cho những đối tượng có cả Medicaid lẫn Medicare. Những người này “đủ điều kiện kép” vì họ đủ điều kiện nhận các quyền lợi Medicaid cũng như các quyền lợi Medicare.

Chương trình Nhu cầu Đặc biệt Kép cung cấp trợ giúp bổ sung cho những người cần. Có thể vì lý do thu nhập, khuyết tật, tuổi tác và/hoặc tình trạng sức khỏe. Chương trình Dual Special Needs Plan bổ sung thêm quyền lợi cho chương trình Medicaid của quý vị. Quý vị vẫn giữ nguyên các quyền lợi Medicaid của mình. Đa số các chương trình y tế kép đều cung cấp cho quý vị nhiều quyền lợi và tính năng hơn so với chương trình Original Medicare. Tất cả đều có mức phí bảo hiểm chương trình thấp là $0.* Tìm hiểu thêm về các quyền lợi của chương trình bảo hiểm y tế kép.

*Quyền lợi và tính năng thay đổi theo chương trình/khu vực. Áp dụng các hạn chế và loại trừ.